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PARODONTOLOGIE

  • EID | 10.01.2007 | Mise a jour le 10.01.2007
  • Parodontologie

Sommaire:

 

 

1 - Que sont les maladies parodontales ?

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes (microbiennes) qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (le parodonte). Les tissus concernés sont la gencive, les fibres d'attachement (ligament ou desmodonte) et l'os qui supporte les dents.

Les maladies parodontales constituent un problème important de santé publique. Elles représentent, avec la carie dentaire, les affections principales de la cavité buccale.
Ces pathologies sont appelées gingivites si elles concernent uniquement la gencive et parodontites si les tissus sous-jacents- en particulier l'os alvéolaire- sont atteints."

Cas clinique. Voir rubrique 2 : Détartrage et surfaçages radiculaires

  • Avant / Après : après traitement la gencive retrouve un aspect sain

La plaque dentaire qui contient les bactéries est la cause déclenchant les maladies parodontales. C'est un enduit qui se forme sur les dents et qui doit être éliminé chaque jour par le brossage pour prévenir son accumulation. Si la plaque dentaire n'est pas éliminée elle durcit et forme le tartre. Ce dernier ne peut être éliminé que par un détartrage.

Cas clinique. Voir rubrique 2 : Détartrage et surfaçages radiculaires

  • Avant / Après : suppression des poches parodontales

Lorsque le tartre et la plaque dentaire s'infiltrent sous les gencives, sur les racines des dents, ils forment des espaces appelés poches. La brosse à dents ne pénètre pas sous la gencive. Une maladie parodontale risque de se développer. Les gencives sont irritées, inflammées; Les tissus qui supportent les dents peuvent être détruits. Avec la progression de la maladie, les poches s'approfondissent, la gencive et l'os sont détruits. Les dents peuvent devenir mobiles et tomber. Les mécanismes de défense immunitaire interviennent pour éliminer les bactéries. Dans certains cas ils contribuent à la destruction parodontale.

En effet, le développement et la progression de la maladie varient en fonction de :

  • - La susceptibilité de chacun aux bactéries pathogènes, régulée par l'efficacité de ses mécanismes de défense et la présence de certaines pathologies systémiques (diabète en particulier) ou la prise de médicaments.
  • - Des facteurs de risque tels que le tabac.
  • - Le stress peut diminuer les capacités de défense contre les bactéries.
  • - Des facteurs aggravants tels que les caries, les restaurations prothétiques inadaptées, les malpositions dentaires, la réalisation d'un traitement orthodontique qui représentent des facteurs de rétention de plaque dentaire.

 

2 - La consultation en parodontologie

La consultation en parodontologie inclut :

  • Les signes cliniques qui motivent la consultation
  • Un interrogatoire médical
  • Un examen clinique proprement dit afin d'évaluer:

- L'état de la gencive : inflammation, saignement, récession (rétraction), présence de pus.

- L'état des dents : caries, malpositions, mobilités, couronnes inadaptées

- La présence de poches parodontales dont la profondeur est mesurée pour déterminer la sévérité de la perte d'attache.

L'examen clinique vise à déterminer l'état de santé parodontale de chaque patient ainsi que l'interrogation sur des facteurs de risque parodontaux.

Un bilan radiographique complète cet examen. Il évalue le degré de perte osseuse autour des dents, objective la présence de foyers infectieux au niveau des racines dentaires.

Des examens complémentaires sont parfois requis : tests bactériologiques et biochimiques.

A l'issue de la consultation un diagnostic et un plan de traitement sont établis.

3 - LES TRAITEMENTS PARODONTAUX

Les objectifs du traitement sont de:

  • rétablir la santé parodontale
  • maintenir cet état de santé à long terme

Les phases classiques du traitement parodontal comportent:

1/ Instructions d'hygiène bucco-dentaire

La première étape des traitements parodontaux consiste à enseigner une technique de brossage et à prescrire pour chaque patient les instruments adaptés : brosse à dents, fil dentaire, brossettes inter dentaires sont classiquement employés. La coopération du patient est primordiale car l'accumulation de plaque dentaire est quotidienne. Lorsqu'un diagnostic de maladie parodontale est posé, il est nécessaire pour obtenir et maintenir les résultats du traitement, d'avoir une hygiène buccale très rigoureuse. Un brossage adapté associé à un détartrage-surfaçage professionnel peut prévenir certaines formes de maladie parodontale et stopper la progression de la gingivite.

2/ Détartrage et surfaçages radiculaires

Le détartrage et les surfaçages radiculaires consistent en un traitement soigneux des racines pour éliminer le tartre et la plaque dentaire - en particulier dans les poches gingivales ou parodontales- et lisser la surface des racines. Il s'agit d'un soin beaucoup plus poussé qu'un détartrage classique ou qu'un polissage des dents. Ce traitement nécessite parfois plus d'une séance. Il peut être réalisé sous anesthésie locale. Ce traitement est indiqué pour la majorité des patients. Il réduit l'inflammation et le saignement des gencives, diminue la profondeur des poches parodontales.

L'objectif de ce traitement est de provoquer une réattache entre la gencive et les surfaces des racines précédemment exposées. La suppression des poches parodontales est ainsi obtenue. Il convient de supprimer les facteurs de rétention de plaque dentaire dans le même temps (caries, rebords d'obturations...).
Ce traitement peut être suffisant pour stabiliser l'état parodontal dans les formes précoces ou modérées de la maladie.

3/ Chirurgies parodontales

Après enseignement d'une technique d'hygiène orale adaptée et détartrage-surfaçage radiculaire, le praticien réévalue l'état parodontal. Lorsque des poches parodontales persistent, lorsque la gencive est trop volumineuse (présence de fausses poches) ou rétractée, il et nécessaire de poursuive le traitement par une phase chirurgicale.( chirurgies parodontales)
Le but des interventions chirurgicales est de :

  • Procurer un accès et une visibilité pour éliminer les bactéries et le tartre qui persistent au fond des poches parodontales et le long des racines dentaires. Un remodelage osseux peut être associé. En présence de parodontites modérées et avancées, en particulier au niveau des molaires (qui présentent plusieurs racines) ce traitement est habituellement nécessaire.
  • Diminuer la profondeur des poches parodontales et redonner à l'os alvéolaire (os entourant les dents) un contour favorable à la santé parodontale.
  • Réparer ou régénérer l'os perdu au cours de la maladie. Dans ce cas des matériaux de comblement osseux, des dérivés cellulaires ou des membranes de régénération sont employés. Les indications de ces techniques sont spécifiques et dépendent de l'anatomie de la perte osseuse.

Les Chirurgies parodontales sont réalisées sous anesthésie locale, une prescription et des conseils postopératoires sont remis par le praticien. Un rendez-vous de contrôle est nécessaire après 8 à 15 jours pour enlever les fils de sutures placés en fin d'intervention pour repositionner la gencive et contrôler la cicatrisation.

4 - TECHNIQUES SPECIFIQUES

 

1/ L'élongation coronaire

Il s'agit d'une procédure chirurgicale qui vise à allonger la couronne, la partie visible des dents.
Elle est indiquée lorsque :

  • la gencive recouvre les dents de façon excessive. Ce peut être le cas après traitement orthodontique ou en présence d'un sourire gingival.
  • Des dents abîmées ne présentent pas une surface de rétention suffisante pour que des couronnes soient réalisées. L'intervention concerne la gencive qui peut être réduite ou déplacée plus apicalement (plus bas) sur les racines. Elle concerne aussi l'os dont la hauteur est diminuée et le contour harmonisé par la chirurgie.

2/ La chirurgie muco-gingivale - la chirurgie plastique parodontale

Les maladies parodontales exposent souvent les racines des dents par perte de l'os et des tissus gingivaux. Un brossage traumatique sur un parodonte fin peut aussi exposer les racines dentaires. Les conséquences peuvent être la perte continue du support parodontal des dents, des hypersensibilités, une gène esthétique et une sensibilité de la gencive.

Chirurgies d'épaississement et de recouvrement des racines

  • Avant / Après :
  • 1 - Avant : dénudation radiculaire au niveau des deux incisives centrales.
  • 2 - Après : 15 jours après traitement chirurgical par lambeau repositionné coronairement.

Les chirurgies d'épaississement et de recouvrement des racines consistent à prélever de la gencive, classiquement au palais ou sur une zone édentée et à la placer sur les racines exposées, dénudées.
D'autres techniques consistent à repositionner la gencive sur les racines dénudées en la déplaçant. Dans ce cas doit subsister une gencive suffisante en qualité, hauteur et épaisseur sur les sites à traiter.
Les interventions de chirurgie plastique parodontale peuvent s'adresser aux implants dentaires ou aux restaurations prothétiques conventionnelles lorsque la muqueuse est trop haute et laisse apparaître l'implant ou la limite de la couronne prothétique. Il est possible d'améliorer le contour des tissus péri-implantaires par des greffes de gencive qui augmentent l'épaisseur des tissus.

3/ La préservation des crêtes alvéolaires

L'objectif des traitements parodontaux est de conserver les dents existantes et de remplacer les dents absentes. Cependant, certaines dents ont perdu trop de support parodontal pour être conservées et devront être extraites. Les extractions dentaires peuvent aussi être indiquées suite à infection, douleur, fracture.
L'os qui entoure et supporte les dents est souvent partiellement ou totalement détruit par la maladie ou l'infection. Il est très important de prévoir la préservation et la reconstruction de cet os lors d'une extraction pour pouvoir envisager dans les meilleures conditions le remplacement de la dent absente. Ceci est particulièrement critique pour la réhabilitation des secteurs esthétiques. La déformation qui suit l'extraction se produit rapidement et se traduit par une résorption (une fonte) de l'os et de la gencive. Le remplacement des dents perdues est alors difficile, qu'il s'agisse d'implants dentaires, de bridges ou de prothèse amovibles.

Les techniques de préservation incluent :

  • une extraction atraumatique
  • le comblement du site d'extraction par un matériau de comblement osseux.
  • la mise en place d'une barrière (membrane) de régénération osseuse.
  • l'association éventuelle d'une greffe gingivale.

5 - LA MAINTENANCE PARODONTALE

Les maladies parodontales combinent la présence de bactéries pathogènes, agressives, une susceptibilité individuelle et des facteurs de risques systémiques, la consommation de tabac et des facteurs locaux favorisant l'accumulation de plaque dentaire.
A l'issue du traitement actif, étiologique, des maladies parodontales, il est indispensable de suivre une maintenance professionnelle régulière.
La maintenance a pour objectif de prévenir les récidives de maladies parodontales.
Le suivi fait partie du traitement des parodontites et permet de pérenniser les résultats thérapeutiques. Une personne qui a développé une maladie parodontale présente un risque de récidive si la plaque dentaire et le tartre ne sont pas éliminés régulièrement et si le brossage est insuffisant. De plus, malgré un bon brossage, des dépôts de tartre sont très fréquemment retrouvés.
La maintenance est donc capitale. Le praticien réalise à chaque rendez-vous un bilan de santé bucco-dentaire et évalue, corrige éventuellement la technique de brossage. Un détartrage approfondi suivi d'un polissage doit être réalisé. La fréquence des visites est adaptée à l'état parodontal de chaque patient, à sa capacité à éliminer la plaque dentaire.. La fréquence moyenne s'établit entre une visite trimestrielle et semestrielle.

 

6 - TABAC ET MALADIES PARODONTALES

 

 

Le tabac est un facteur de risque reconnu dans le développement et la progression des maladies parodontales.
Le mécanisme d'action du tabac est lié à ses nombreux composants nocifs, avec en particulier la nicotine. Les mécanismes de défense vis-à-vis des bactéries sont altérés. La vascularisation de la gencive est réduite. Le tabac provoque par ailleurs une perte osseuse qui est la plus marquée au niveau des incisives du maxillaire supérieur.
Les patients fumeurs répondent moins favorablement aux traitements parodontaux (en particulier si la consommation de tabac est importante).
Le tabac est un élément que le praticien ne peut contrôler. Il doit en tenir compte dans l'établissement de son diagnostic, de son plan de traitement et de son pronostic. Le patient doit être informé de ce facteur de risque et du bénéfice de l'arrêt de consommation de tabac.

 

7 - MALADIES PARODONTALES ET MALADIES SYSTEMIQUES

 

  • Mots clés : cardiopathies ; infections parodontales ; bactéries parodontales ; diabète, parodontite ; pathologies buccales ; femmes enceintes ; prévention ; bilan de santé ; gingivites, affections pulmonaires ; pathologie respiratoire ; infection pulmonaire.

 

1/ Cardiopathies

Les infections parodontales, qui sont des infections bactériennes, peuvent avoir une incidence sur les maladies cardio-vasculaires.
Des études récentes menées chez des patients atteints de maladie parodontale suggèrent un risque accru de pathologie cardiaque avec en particulier un doublement du risque d'infarctus par rapport aux patients indemnes de parodontopathie.
Des recherches complémentaires sont en cours pour préciser le mécanisme d'action des bactéries parodontales. Une première hypothèse est que les bactéries passent dans le sang circulant, à partir de gencives inflammées et forment de petits caillots sanguins qui contribuent à obstruer les artères. L'autre hypothèse est liée à l'inflammation provoquée par les bactéries parodontales qui contribuerait à la formation de dépôts graisseux dans les artères coronaires.
La prévention ou le traitement initié dès qu'une maladie parodontale est diagnostiquée sont requis, en particulier chez les patients présentant un risque cardiaque.

2/ Diabète

Il est démontré depuis de nombreuses années que les personnes diabétiques sont plus susceptibles de développer des maladies parodontales, particulièrement si le diabète est mal équilibré. En effet le déséquilibre de la glycémie accroît la sensibilité aux infections. Les parodontites sont plus fréquentes, plus sévères et se développent plus rapidement chez les patients diabétiques, amenant à plus de pertes dentaires.
Les études menées ces dix dernières années ont démontré cette relation à double sens. La présence d'une parodontite peut induire des difficultés à équilibrer un diabète et la présence d'un diabète peut minorer l'efficacité du traitement parodontal.
Il est observé que les maladies parodontales sévères peuvent augmenter la glycémie et entraîner des complications liées au diabète. Il est constaté que le traitement des parodontites peut contribuer à équilibrer le diabète et à réduire les doses d'insuline nécessaires. Les parodontites sont aujourd'hui reconnues comme une complication du diabète
Les autres pathologies buccales observées chez les personnes diabétiques (surtout si la glycémie n'est pas contrôlée) sont :

  • Des sensations de brûlure buccale ou linguale.
  • Une sècheresse buccale
  • Une cicatrisation retardée.

Contrôler les maladies parodontales en éliminant les bactéries causales peut améliorer le contrôle du diabète.

3/ Grossesse

Les femmes enceintes sont plus sensibles aux gingivites du fait de variations hormonales. Les symptômes s'installent habituellement au deuxième ou au troisième mois de grossesse avec des gencives qui deviennent rouges, sensibles, augmentent de volume et saignent facilement.
Il existe par ailleurs de plus en plus de preuves que les femmes atteintes de maladie parodontale sévère et enceintes risquent de donner naissance à un enfant prématuré de faible poids. Certains facteurs de risque de naissance prématurée de bébés de faible poids sont connus : consommation de tabac, d'alcool ou de drogue, présence d'infections.
Des recherches complémentaires sont requises pour connaître le mécanisme d'action exact des maladies parodontales. Nous savons que les parodontites sont des infections et que toute infection est un danger pour la santé du bébé. Le mécanisme en cause serait le relarguage par les bactéries de produits qui accéléreraient, déclencheraient l'accouchement selon un mécanisme inflammatoire.

La prévention est essentielle. Les femmes envisageant une grossesse doivent inclure dans leur bilan de santé une consultation parodontale afin d'établir un bilan et d'engager une traitement si nécessaire. Il est préférable de débuter une grossesse avec des gencives saines, d'éviter les gingivites et de traiter les maladies parodontales préjudiciables à la santé du foetus.
Au cours de la grossesse, une hygiène buccale rigoureuse est requise.

4/ Affections pulmonaires

Les risques connus de fragilité pulmonaire regroupent le tabac, l'âge, les pathologies qui dépriment le système de défense immunitaire. Les maladies pulmonaires peuvent dans ces cas être une bronchite, une pneumonie, un emphysème et une maladie pulmonaire chronique obstructive.
Les parodontites peuvent être un autre facteur de risque de pathologie respiratoire, en présence d'un terrain fragilisé par surinfection d'une lésion pulmonaire existante. Nous savons aujourd'hui que les infections buccales, incluant les parodontites, sont associées à l'augmentation du risque d'infection pulmonaire.

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